Krankenkassen dürfen nach einem Urteil des Bundessozialgerichts vom 8.10.2019 (Az. B 1 A 3/19 R) für ein sog. “Versorgungsmanagement” keine privaten Beratungsunternehmen einschalten. Auch wenn es um zulässige Unterstützungsleistungen beim Versorgungsmanagement gehe, müssten die Krankenkassen diese selbst erbringen und dürften sie nicht auf Dritte übertragen.
Was war geschehen?
Seit 2007 haben Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf ein sog. “Versorgungsmanagement”, insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die Klägerin, eine bundesunmittelbare Ersatzkasse, schloss mit einer Consulting Firma zwei Dienstleistungsverträge zur Planung und Durchführung eines Versorgungsmanagements für Versicherte mit bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen und für arbeitsunfähig psychisch erkrankte Versicherte. Die beklagte Bundesrepublik verpflichtete als Aufsichtsbehörde die Klägerin, die Verträge zu kündigen. Das LSG wies die dagegen gerichtete Klage ab. Dagegen legte die Klägerin Revision ein.
BSG: Krankenkassen dürfen beim Versorgungsmanagement lediglich unterstützen
Die Revision hatte keinen Erfolg. Laut BSG fehlt es den Krankenkassen für solche Vereinbarungen an einer gesetzlichen Grundlage. Eine Krankenkasse sei nicht berechtigt, ihren Versicherten in Konkurrenz zu Leistungen zugelassener Leistungserbringer eigene Leistungsangebote des Versorgungsmanagements zu unterbreiten. Vielmehr erfülle die Krankenkasse den hierauf gerichteten Anspruch Versicherter mittels der zugelassenen beteiligten Leistungserbringer. Sie habe die Leistungserbringer bei der Erfüllung dieser Aufgabe lediglich zu unterstützen. Soweit die von der Klägerin vertraglich vereinbarten Maßnahmen als zulässige Unterstützungsleistungen in Betracht kommen, dürfe die Klägerin hierfür nicht private Dritte einschalten, so das BSG weiter. Bei diesen auf eine bessere Versorgung der Versicherten gerichteten Beratungs- und Hilfeleistungen handele es sich um eigene Kernaufgaben, die sie nicht auf Dritte übertragen dürfe.
Die unzulässige Einbeziehung privater Dritter in das Versorgungsmanagement bewirke zugleich einen Verstoß gegen nationales Recht zum Schutz der Sozialdaten der Versicherten (vgl. dazu § 284 SGB V), denn Krankenkassen dürften Sozialdaten nur für gesetzeskonforme, abschließend benannte Zwecke der gesetzlichen Krankenversicherung erheben und speichern, verarbeiten und nutzen, nicht aber für ein gesetzeswidriges Versorgungsmanagement.
